2022年6月23日18时许，莱芜区山东省万兴食品有限公司污水处理站爆发一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失443余万元 。
事故爆发后，市委、市政府主要领导和省应急厅主要卖力人高度重视，相继作出批示指示，要求做好善后事情，迅速查明事故原因，依法依规依纪严肃处理，坚决避免类似事故再次爆发 。市应急局主要卖力人领导专家连夜赶赴现场，指导开展事故视察和善后处理事情 。区委、区政府及相关部分卖力同志第一时间赶赴现场，组织开展应急处理和善后处理事情 。
凭据《中华人民共和国宁静生产法》《生产宁静事故报告和视察处理条例》（国务院令第493号）等执规律则划定，莱芜区人民政府连夜建立了由区领导任组长，区应急局、区总工会、区农业农村局、市公安局莱芜区分局、市生态情况局莱芜分局、区商务综合效劳中心和杨庄镇人民政府为成员的济南市莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司污水处理站一般中毒和窒息事故视察组（以下简称事故视察组），并邀请区纪委监委、区检察院派员加入 。区纪委监委同步建立问责追责组，对有关责任单位和人员提出了问责建议 。凭据事故视察需要，聘请两名专家加入事故视察事情 。市应急局建立主要卖力人任组长的事故视察指导小组，相关业务处室主要卖力人全程加入、指导事故视察处理事情 。
事故视察组凭据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、视察取证、综合剖析和专家论证，查明了事故爆发经过、原因、应急处理、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议和事故防备整改步伐 。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）山东省万兴食品有限公司基本情况
山东省万兴食品有限公司建立于2006年11月，注册地点为济南市莱芜区杨庄镇万兴路1号，注册资本6100万元，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人柳**，统一社会信用代码：913712007953******，现有员工203人，主要从事姜蒜等农产品腌渍、加工、脱水、速冻及销售，2021年主营业务收入16.9亿元 。公司下设脱水部、大蒜部、生姜部等生产经营部分，同时设置财务部、人事部、风控部、办公室及污水处理站等后勤包管部分 。
山东省万兴食品有限公司所属涉事污水处理站位于厂区西南侧 。2012年，山东金来建设集团有限公司完成土建工程施工，济南微华源环� ？萍加邢薰就瓿缮璞缸爸煤偷魇� 。主要处理生产车间爆发的污水，呈工具偏向安排，污水处理站工具长约118米，南北宽约52米 。污水处理站有调理池、2个气浮池、2个污泥脱水池、1个污泥脱水机房、1个鼓风机房、3个水解酸化池、3个好氧池、中间水池清水池、过滤间、二沉池 。事发前有员工6人：划分为站长朱**，副站长赵*，操作工张**、赵**、司**、张* 。
（二）污水处理工艺及事故设施基本情况
1.污水处理工艺
腌渍水和大蒜水混淆水经过格栅渠后进入调理池，后通过污水泵抽至气浮池（2个），然后通过水解酸化池（3个）、好氧池（3个）进行处理，处理后进入中间水池，再经过滤间疏散出清水和污泥，清水排进市政污水管网进行再处理 。在进气浮池前管道内加片碱调理污水PH值，加聚铝和酰胺阴离子增进污水中悬浮物絮凝 。大蒜水主要是含有大蒜素等有机物，腌渍水含植物淀粉，姜皮等物质，气浮池盐分含量在7000毫克/升左右，PH值在6.0左右 。
2.事故设施情况
气浮池安排在污水处理站的西北侧（见图1），工具长14.5米，南北宽11.35米，深3米，设计的平台横跨地面5.5米 。气浮池现有2个，该企业对气浮池自北向南依次编号为1号、2号，气浮池内靠近西侧设置隔墙（隔墙高度1.7米），隔墙西部为曝气区域 。事故爆发在2号气浮池西侧曝气区内靠南部（见图2），事故爆发后，经现场视察，隔墙西侧曝气区露出曝气管和曝气头，曝气头下部的污水深63厘米 。2020年9月，该企业对气浮池顶部和四个侧面加设钢模结构膜材，施工单位是山东世膜结构工程有限公司，膜材面积合计297.62平方米（东侧面积59.38平方米，西侧面积62.41平方米，南北侧面积38.66平方米，顶棚面积137.16平方米），两个进出口门面积4.32平方米，两个窗面积1.28平方米 ；膜材接纳“浙江星益达1300克/平方米”膜材，钢材接纳国标Q235，底漆接纳专用污水池防锈漆，面漆接纳氟碳漆 。
经过对2号气浮池底部空间气体身分取样检测，检测结果显示有毒有害气体主要身分是硫化氢、一氧化碳、氨等混淆气体 。
（一）事故爆发经过二、事故爆发经过及应急处理情况图2 气浮池事故现场图
2022年6月20日，山东省万兴食品有限公司在日常巡检中发明污水处理效果欠好，副站长赵*安排操作工司**、张*于6月22日13时左右去气浮池抽水，至19时关泵停止抽水 。6月23日7时，司**、张*再次抽水10分钟左右，发明2号气浮池有2组曝气头脱落，不可正常事情 。当天下午17时50分，赵*电话安排张**去检修2号气浮池曝气头，张**喊上赵**于17时52分左右抵达现场，张**进入2号气浮池底部实施检修曝气头作业，赵**站在气浮池上面卖力看护，张**在气浮池底部弯腰进行作业时倒在气浮池污水中，赵**施救无效后离开气浮池进行呼救，先遇到赵*，说明情况后，继续跑到污水处理站办公室呼救 。赵*立即赶到气浮池，在无任何防护步伐的情况下下到气浮池底部进行施救 。赵**及副厂长朱*、宋**、站长朱**等救援人员赶到后发明赵*、张**趴在气浮池底部 。
（二）事故应急处理和报告情况
18时左右，宋**拨打120，朱*将情况电话汇报给公司卖力人柳**，并联系杨庄镇卫生院 。柳**接到电话后，立即电话汇报给杨庄镇政府 。现场救援人员在通风确认宁静后，职工韩**腰上栓上绳子，衣着正压式呼吸器，下到气浮池中的台子上划分将赵*、张**抢救到气浮池上面 。此时，杨庄镇卫生院人员已赶到，便在气浮池上面给两人进行心肺苏醒 。18时38分左右，120抢救车抵达事故现场，将两名伤者送到济南市莱芜人民医院（新城院区）进行救治 。22时45分，赵*、张**经医院抢救无效宣布死亡 。
目前善后抚恤事情已完成 。
（三）警示教育开展情况
凭据《山东省宁静事故现场警示教育步伐（试行）》（鲁安办发〔2022〕9号）划定，6月28日下午，莱芜区组织全区副区级以上领导干部、各街道（镇）党政主要卖力人、行业监管部分主要卖力人和分担卖力人、部分重点行业企业主要卖力人共160余人加入的全区宁静生产警示教育大会 。区委书记亲自带队到事发所在开展宁静生产警示教育运动，并从充分认清目今全区宁静生产形势、提高政治站位切实做好宁静生产事情、全面开展隐患排查整治、坚决停止种种事故爆发等方面做了讲话，要求深刻吸取教训，举一反三，接纳有效步伐，避免同类事故再次爆发，确保全区宁静生产形势连续稳定好转 。
（四）“四位一体”事情开展情况
事故视察组凭据《山东省政府安委会办公室关于“四位一体”增强事故视察处理事情的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求开展了相关视察，未发明行业主管部分、监管部分及属地政府相关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面保存问题 。但在宁静生产、干部作风方面，有关行业主管部分、监管部分及属地政府保存事情不严不细的问题，催促事发企业落实宁静生产主体责任、强化对有限空间作业辨识治理、开展隐患排查治理、增强应抢救援能力建设等方面保存履职尽责不到位的情况 。
三、事故爆发原因和性质
（一）直接原因
张**在未进行通风检测、无任何防护步伐的情况下进入气浮池（有限空间）内进行检维修作业，吸入硫化氢等有毒有害气体中毒致死，是事故爆发的直接原因 。赵*在无任何防护步伐的情况下盲目施救，吸入硫化氢等有毒有害气体中毒致死，导致事故扩大 。
（二）间接原因
1.山东省万兴食品有限公司宁静生产主体责任落实不到位 。作业现场宁静治理杂乱，作业人员宁静防护意识差，没有佩戴宁静防护用品，作业现场没有配备专职宁静治理人员进行作业防护 。
2.山东省万兴食品有限公司宁静教育培训不到位 。对员工的宁静生产教育和培训不到位，特别是对有限空间作业现场卖力人、监护人员、作业人员、应抢救援人员的专项宁静培训不到位，涉事人员宁静意识冷淡，缺乏有限空间作业宁静防控基本知识和应急处理能力 。
3.山东省万兴食品有限公司有限空间作业审批流于形式 。本次有限空间作业未履行作业票审批手续，未进行宁静技术交底和危害剖析，未严格执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的要求，作业人员和施救人未衣着防护用品，作业现场未配备应抢救援设备设施 。
4.山东省万兴食品有限公司应急处理能力缺乏 。未针对有限空间作业制定切实有效的应急处理计划，现场应抢救援器材配备不到位 。险情爆发后，现场缺乏科学有效的指挥和处理，盲目施救，造成事故扩大 。
5.有关行业主管部分、监管部分及属地政府保存事情不严不细的问题，今年以来未对该企业污水池清理作业等重点、要害环节进行有效的监督检查 。
（三）事故性质
经视察认定，莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司污水处理站一般中毒和窒息事故是一起生产宁静责任事故 。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一）免于追责的人员
1.赵*，男，山东省万兴食品有限公司污水处理站副站长，本次污水处理站2号气浮池曝气头检修作业的具体实施者 。执行有限空间作业相关制度要求不到位，没有履行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的要求，没有履行有限空间作业审批，没有教育催促作业人员佩戴劳动防护用品，事故爆发后盲目施救，导致事故扩大，对事故的爆发负有主要治理责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任 。
2.张**，男，山东省万兴食品有限公司污水处理站操作工，未佩戴劳动防护用品进入气浮池（有限空间）内检修曝气头，对事故的爆发负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任 。
（二）建议移交司法机关的责任人员
朱**，男，山东省万兴食品有限公司污水处理站站长，污水处理站宁静治理第一责任人，本次污水处理站2号气浮池曝气头检修作业的卖力人、组织者 。没有对有限空间作业履行教育、培训职责，没有对本次作业进行危险源辨识和评估，没有落实本单位重大危险源的宁静治理步伐，没有检查并实时排查生产宁静事故隐患，没有实时发明并制止和纠正违章作业、违反操作规程的行为，没有催促检查现场人员履行“先通风、再检测、后作业”的作业要求 。违反了《中华人民共和国宁静生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）、（六）项之划定，对事故的爆发负有直接治理责任，涉嫌组成犯法，依据《生产宁静事故报告和视察处理条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款之划定，建议司法机关立案侦查 。
（三）对企业有关人员的处理建议
1.柳**，男，山东省万兴食品有限公司法定代表人，本单位宁静生产第一责任人 。未有效监督实施本单位宁静生产规章制度和操作规程，未有效开展宁静危害分级管控和隐患排查治理双重预防事情，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对事故爆发负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国宁静生产法》第二十一条第（二）、（五）项之划定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国宁静生产法》第九十五条第一项之划定，处上一年年收入百分之四十的� ？睿�16.51万元） 。
2.吕**，男，山东省万兴食品有限公司副总经理，本单位宁静生产事情的分担卖力人 。组织本单位宁静教育培训和应急演练事情不到位，未对本次有限空间作业进行危险源辨识和评估，检查本单位宁静生产状况实时消除隐患不到位，对事故爆发负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国宁静生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）项之划定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国宁静生产法》第九十六条之划定，处上一年年收入百分之三十的� ？睿�9.05万元） 。对其违法违规行为建议由区纪委监委立案审查，拟给予其党内严重警告处分 。
3.朱*，女，山东省万兴食品有限公司行政副厂长，分担污水处理站事情 。对职工有限空间作业的教育培训不到位，没有组织开展危险源辨识和评估，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对事故爆发负有领导责任，违反了《中华人民共和国宁静生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（六）项之划定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国宁静生产法》第九十六条之划定，处上一年年收入百分之三十的� ？睿�2.41万元） 。
4.吴*，男，山东省万兴食品有限公司宁静员，未履行宁静生产治理职责，未有效组织本单位宁静生产教育和培训，没有组织开展危险源辨识和评估，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对事故爆发负有责任，违反了《中华人民共和国宁静生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（六）项之划定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国宁静生产法》第九十六条之划定，处上一年年收入百分之三十的� ？睿�1.46万元） 。
（四）建议给予问责、政务处理人员和单位
1.李**，男，中共党员，杨庄镇党委委员、副镇长，分担杨庄镇宁静生产监督治理事情 。对事情安排安排不到位，催促企业落实宁静生产主体责任不力，对事故爆发负有主要领导责任，建议对其立案视察，给予政务警告处分 。
2.李**，男，中共党员，杨庄镇党委书记 。对宁静生产事情抓得不严，落实宁静生产监督检查事情不到位，对事故爆发负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话 。
3.许*，男，中共党员，区应急治理局宁静生产基础科卖力人 。今年以来对山东省万兴食品有限公司开展宁静生产监督检查不到位不深入，履职缺失，对事故爆发负有治理责任，建议对其通报批评并责令其作出深刻书面检查 。
4.潘**，男，中共党员，区应急治理局正科级干部，分担工贸行业宁静生产监督治理 。对山东省万兴食品有限公司的宁静生产监督治理履职不到位，对有限空间作业监督检查不力，对事故爆发负有领导责任，建议责令其作出深刻书面检查 。
5.赵**，男，中共党员，区应急治理局党委书记、局长，对山东省万兴食品有限公司的宁静生产监督治理履职不力，对事故爆发负有重要领导责任，建议责令其在全区宁静生产警示教育大会上果真检讨 。
6.刁**，男，中共党员，区农业农村工业办公室卖力人 。对山东省万兴食品有限公司的日常监督检查不全面，对事故爆发负有治理责任，建议对其通报批评 。
7.闫**，男，中共党员，区农业农村局副局长，分担农业工业化事情 。对山东省万兴食品有限公司宁静生产催促要求不力，对事故爆发负有领导责任，建议责令其做出深刻书面检查 。
8.对区农业农村局在全区规模内进行通报批评，责成区农业农村局向莱芜区委、区政府作出深刻检查 。
9.对区应急治理局在全区规模内进行通报批评，责成区应急治理局向莱芜区委、区政府作出深刻检查 。
10.对杨庄镇党委、政府在全区规模内进行通报批评，责成杨庄镇党委、政府向莱芜区委、区政府作出深刻检查 。
（五）建议对责任单位的处理建议
山东省万兴食品有限公司 。落实宁静生产主体责任不到位，未有效开展宁静危害分级管控和隐患排查治理双重预防事情，未教育催促本单位职工严格执行宁静生产规章制度和操作规程，没有组织开展危险源辨识和评估，对本次有限空间作业组织不严密、不仔细，对职工违章进行有限空间作业失察，导致本次事故爆发，违反了《中华人民共和国宁静生产法》第四十一条第一、二款，第四十四条第一款之划定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国宁静生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，对其处以90万元的� ？� 。
五、事故防备和整改步伐建议
（一）要全面深刻反思事故教训 。全区各级各部分要深刻反思和吸取本次中毒和窒息事故教训，深刻剖析事故原因，举一反三，坚决落实“三管三必须”和“一岗双责”要求，对全区各行业企业，重点生产区域、生产环节进行全面的隐患排查，强化执法力度，落实监管责任，催促企业全面落实宁静生产主体责任，坚决杜绝类似事故再次爆发，确保宁静生产形势稳定好转 。
（二）建立完善的有限空间作业规章制度和规程 。企业卖力人应组织专人建立健全并落实有限空间作业宁静责任制度，有限空间作业审批制度，有限空间作业现场宁静治理制度，有限空间作业分担卖力人、作业现场卖力人、宁静治理人员、监护人员、作业人员、应抢救援人员宁静培训教育制度，有限空间作业应急治理制度，以及有限空间作业宁静操作规程 。
（三）对有限空间作业相关人员进行专题教育培训 。企业认真开展应急治理部《有限空间作业宁静指导手册》和4个专题系列折页（应急厅函〔2020〕299号）专题教育培训，企业主要卖力人、宁静总监及宁静治理人员、有限空间作业人员三类重点人员要做到必学必训、应知应会，具备相应的宁静意识、宁静素质和宁静技术、自救互救和应急处理能力 。
（四）重新组织对有限空间进行辨识 。企业应组织人员对本企业的有限空间进行再辨识，确定有限空间的名称、数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间治理台账，载明有限空间主要危险有害因素、可能事故结果、防护要求、作业主体、审批卖力人、现场卖力人 ；配备宁静帽、全身式宁静带、三脚架、宁静绳，以及与作业情况危险有害因素相适应的检测报警仪器、正压式呼吸器等劳动防护用品并能够正常使用 。
（五）进一步规范有限空间现场作业治理 。企业应严格履行有限空间作业票审批手续，进行宁静技术交底或危害剖析，执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的要求，作业人员按要求衣着防护用品，作业现场配备齐全有效的应抢救援设备设施 。
（六）体例完善的有限空间作业事故应急预案 。企业要凭据《生产经营单位生产宁静事故应急预案体例导则》（GB/T29639-2020）的要求，体例完整的应急预案，体例完整、科学、合理、有效、可行的有限空间作业宁静事故专项应急预案或现场处理计划，并凭据相关要求进行培训和演练，提高员工的应急处理能力 。
济南市莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司
污水处站一般中毒和窒息事故视察组
2022年7月6日
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